“我们往往干一件事太投入的时候,忘了干这事的初衷”,北京朝阳医院执行院长、党委副书记陈勇近日在由健康界传媒主办的“发现最佳医疗实践——2016健康界峰会”圆桌论坛上反思当下公立医院药品“零差率”改革时问,“零差率”改革的目标究竟是为了什么?

他说的零差率改革,是指公立医院药房按药品购进价格实行零差率销售的政策,而此前多年,医院药品普遍加成销售。国家政策曾允许公立医院药品可加价至多15%销售,以弥补政府对公立医院的投入不足。

药品加成一直是公立医院收入的一个重要组成,零差率之后,按照理想的改革方案,收入凭空切掉的一块,应该通过提高医疗服务价格及财政补助来填补,实现“腾笼换鸟”。

然而,医疗服务定价改革迟迟不动,财政补助亦到位不了。随着零差率改革的2017年大限逼近,公立医院普遍发现利益调整的艰难。

以药养医:

公立医院维持运转之道

2012年9月1日,一早到北京朝阳医院看病的人发现,药品加成和挂号费取消了,取而代之的是一项新增的医事服务费。

原先5-14元的挂号费一下变成42-100元的医事服务费,这让一些患者无法接受。然而,负担没有因此加重,反而减轻了。原因在于医院药品加成取消,开大处方的动力没了。

和朝阳医院一样,当年北京共有5家医院试点医药分开,通过新设“医事服务费”,实现腾笼换鸟。

改革之前,公立医院收入渠道有三:财政拨款、医疗服务项目(诊疗、手术等)收费和药品(包括耗材)加成,其中药品占据大头。

政府在医院运营当中的财政拨款虽然一直在增加,但其实只占很小一部分,“不超过20%”,北京一位三甲医院院长说,公立医院80%的运营资金并非来自财政拨款。

在《中国卫生和计划生育统计年鉴》中,南都记者发现2014年平均每所公立医院,财政补助收入仅占7.7%,其中三级医院占比更低,只占6.2%,二级医院占9.7%,最高的一级医院占比最多也只有15.2%.这也证实了上述医院院长的说法。

第二个渠道是医疗服务收费。医疗服务本应体现医护工作价值,但目前的收费定价标准依旧留在计划经济时代,也无法体现医护工作的风险因素和技术含量。

上海交通大学附属仁济医院院长李卫平举例,做一场脑干肿瘤切除术,需要4个医生在显微镜下操作近10个小时,属难度和风险系数最高的四级手术,但按上海标准收费只有5000元。

一些地方虽然对服务定价有过微调,但却“远远没有到位”,陈勇说,不少医疗服务项目收费都是低于成本。

于是,在人力等成本不断增长的压力面前,“以药补医”就成了公立医院维持运转的“华山一条道”:要么多卖药开大处方,要么卖贵药。因为加成率是固定的,药越贵,加成收入越高。

原卫生部部长陈竺曾在《求是》撰文介绍,自1954年开始,中国对公立医疗机构用药实行顺加15%的差价率作价的政策。改革开放之后,市场化改革方向让公立医院越来越依赖药品加成。

从《统计年鉴》公布数字看,在2014年各级公立医院收入中,包含中药和西药的药品收入占到38%左右。

“医院与厂商形成了利益共同体,而不是与患者”,北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立也在接受采访时表示。

因而,砍掉药品加成,也成为2009年新医改中动作最大的改革。公立医院在对自己进行一场癌症切除手术。

“用服务费平移药品加成,被逼的”

“要改革药品加成政策,实行药品零差率销售”,2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确目标。

陈勇也是这场“手术”的操刀人。他既是朝阳医院的负责人,背负着医院运营的压力,同时也参与了2012年北京医院药品“零差率”改革政策的制定。

按照改革意见,这场“手术”的“预后”要通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门,伴随医保支付衔接,从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。

2011年北京酝酿医改,动刀的切入口依然是药。按照最初设想,北京也要调整手术、护理、诊疗等一批医疗服务价格,测算量相当之大,但报告完成之后却没有得到批准。

为推进改革,政策制定者想了另一个办法。2009年改革意见曾明确说,可以“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革”。作为一种过渡办法,可以设立药事服务费来完成药品加成的平移。

测算下来,按照2011年的水平,平均每个患者要收50-60元的药事服务费,才能平移。这个方案交上去,领导给的意见是,“这边跟老百姓说取消药品加成,那边收药事服务费,显然换汤不换药”。于是,这个方案也被否。

之后,第三个方案获得原则同意,那就是把“药事服务费”改为“医事服务费”,就是“医院政策性亏损的那点事儿都在里头了”。但若收了医事服务费,再收挂号费和诊疗费就显得有重复收费之嫌,于是将后二者一起并入医事服务费。

“北京用医事服务费来平移药品,是被逼的,不是我们的主动选择”,陈勇回忆这段历史,直言“改革有多难”,原本应该通过一揽子医疗服务价格调整来平移,而北京改革模式只靠“涨了一个价格”,也就是传统的挂号费、诊疗费。

用这种方法,北京五家医院试点至今,已三年多,“应该说平移是成功的”,陈勇说,药品加成减少的收入,靠医事服务费可以完全平移,而且我们五家医院都多少有些盈余。

朝阳医院成功取消药品加成,患者普遍说“朝阳医院不宰人”,医院还能盈余不少,这些让陈勇很骄傲,也引来圆桌讨论中很多艳羡。

南都记者了解到,朝阳医院从改革之初的药占比(药品收入占医院总收入比重)达53%,降低到35%.而医保却可以从当初年度超支6%的不够花,到改革后最多的一年结余18%的总额预付医保资金。

肿瘤医院或年损失上亿,谁来补?

今年,北京将在600多家公立医院全面推开医药分开,取消药品加成。天津等地亦有此计划。

五家公立医院的成功平移,却没有换来其他医院管理者的信心。特别是专科肿瘤医院,更是在改革前夕如坐针毡。

中国医学科学院肿瘤医院是国家肿瘤临床医学研究中心。该院医务处副处长邱亭林坦言困惑很多,一方面作为国家级专科医院,医科院肿瘤医院门诊量远不及综合性三甲医院。

这意味着,该院将很难用体现门诊量的医事服务费来实现平移。2015年该院门诊量76万,北医三院的门诊量则达391万。

另外,肿瘤医院的内科病人很多,用药费用本来就特别高。

辽宁省肿瘤医院院长朴浩哲说,连续三年的分析,该院药占比稳定在50%左右,取消药品加成后,将丢失上亿元的纯收入。

江苏2015年底也推开药品零差率改革,要求控制药占比。南京军区总医院副院长杨国斌说,肿瘤科医生常反映,药占比指标不合理,肿瘤科用药较多,“不让我用药怎么办?”

据了解,肿瘤医院比较“赚钱”的是放射科,但内科仍然是重要治疗手段。南京军区总医院改革后一年收入可能少2个亿。

北大肿瘤医院医务处邢沫也告诉南都记者,收入减少在七八千万。医科院肿瘤医院也做过测算,零差率改革将使之少收入1.2亿元。

南都记者了解到,辽宁几家医改试点公立医院已经取消药品加成,但走的是政府补贴方式,然而“补贴却到不了位”。多家公立医院管理者认为,医疗服务价格调整才是补偿机制的正途,然而调整却迟迟不来。

江苏、浙江、四川等一些地方城市和县级公立医院在取消药品加成同时,提出“价格补偿70%、财政补助20%、医院消化10%”的办法,但不少医院对此并不买账。

在陈勇看来,取消药品加成只是改革第一步,最终目的是建立公立医院合理补偿机制。“我们只干了前半截,后半截应该继续干!”

然而,朝阳医院等引领北京医改模式能走多远,依然不被看好。有人担心,随着分级诊疗推进,三甲医院的门诊量大大减少,下放到二级甚至基层社区卫生服务中心后,依靠医事服务费还能否维持?

就连陈勇自己也有点担心。取消药品加成,设立医事服务费,按照当年测算的情况是完成平移,但是医院的运营成本在逐年上涨,而医事服务费不是随之而涨,因此也就失去腾挪空间。“如果医疗服务价格调整不跟上,医药分开按北京模式也难以持续。”陈勇说。